発熱外来事前問診票

こちらは事前にお電話で申し込まれた方専用の入力フォームとなります。発熱外来受診ご希望の患者様は一度お電話にてご連絡をお願いいたします。

Tel:093-282-0091

新型コロナウイルスの感染拡大を防ぐため、事前に問診票の入力をお願いしています。当院へお電話にてご連絡ののち、こちらをご入力・送信いただいて発熱外来の予約完了となります。ご理解とご協力のほどよろしくお願いいたします。

医師の判断でPCR検査をおこなう可能性があります。正確な検査をするために、唾液による検査を行う場合は来院30分前から飲食、歯磨き、うがいはしないようにお願いします。

来院したら、院内には入らずに入口手前でクリニックへ電話して、「到着した」と伝えてください。車でいらした方は、車内からお電話ください。

また、到着のご連絡は「LINE」からしていただくことも可能です。来院後、下記のリンクよりお友達登録をした後に、氏名と到着した旨をLINEのトークにてお伝えください。発熱外来事前問診票にご記入いただいたお名前を必ずお伝えいただきますようお願い申し上げます。


柴山クリニック受付LINEのご登録はこちら
https://line.me/ti/p/1JMjm-L8y3

患者様へ

新型コロナウィルスの感染拡大により当院では発熱及び風邪症状の患者様には別室にて診察をさせていただいております。その際、医師・看護師が防護服など着用で診察させていただき、厚労省の規定通り別途、院内トリアージ料が発生いたします。
ご迷惑をおかけしますがご了承お願いします。

院内トリアージ料
保険料1割:300円~550円
保険料2割:600円~1100円
保険料3割:900円~1650円

    生年月日 ※必須





    医療証をお持ちの方へ
    医療証につきましては、ご来院いただいた際確認させていただきます。
    カメラでの撮影は必要ございません。



    1. 接触歴の確認

    現在より2週間以内の状況についてお伺いいたします。
    ありを選択された方はいつごろ接触があったのかご回答ください。






    2. ワクチン接種について

    新型コロナワクチン接種の有無についてお伺いします。
    接種済みの場合、接種した日を下記フォームにご記入ください。








    3. 症状の有無





    発熱がある方は以下の詳細についてもお答えください

    4. 基礎疾患等について













    身長・体重をご記入ください。 ※必須
    cm kg