発熱外来事前問診票

こちらは事前にお電話で申し込まれた方専用の入力フォームとなります。発熱外来受診ご希望の患者様は一度お電話にてご連絡をお願いいたします。

Tel:093-282-0091

新型コロナウイルスの感染拡大を防ぐため、事前に問診票の入力をお願いしています。当院へお電話にてご連絡ののち、こちらをご入力・送信いただいて発熱外来の予約完了となります。ご理解とご協力のほどよろしくお願いいたします。

医師の判断でPCR検査をおこなう可能性があります。正確な検査をするために、唾液による検査を行う場合は来院30分前から飲食、歯磨き、うがいはしないようにお願いします。

来院したら、院内には入らずに入口手前でクリニックへ電話して、「到着した」と伝えてください。車でいらした方は、車内からお電話ください。到着の連絡は必ず電話にてお願いいたします。

患者様へ

新型コロナウィルスの感染拡大により当院では発熱及び風邪症状の患者様には別室にて診察をさせていただいております。その際、医師・看護師が防護服など着用で診察させていただき、厚労省の規定通り別途、院内トリアージ料が発生いたします。
ご迷惑をおかけしますがご了承お願いします。

院内トリアージ料
保険料1割：150円
保険料2割：290円
保険料3割：440円

    生年月日 ※必須
    年 月 日





    医療証をお持ちの方へ
    医療証をお持ちの方は保険証と並べて写真をお撮りいただきますようお願いいたします。



    1.　接触歴の確認

    現在より２週間以内の状況についてお伺いいたします。
    ありを選択された方はいつごろ接触があったのかご回答ください。






    2.　ワクチン接種について

    新型コロナワクチン接種の有無についてお伺いします。
    接種済みの場合、接種した日を下記フォームにご記入ください。




    3.　症状の有無





    発熱がある方は以下の詳細についてもお答えください

    4.　新型コロナウイルス・インフルエンザウイルスの検査希望の有無

    抗原検査の場合10分程度で結果が出るため、当日の診察にて結果をお伝えできますが、PCR検査の場合検査結果は当クリニックから電話でのご連絡となります。早ければ検査日翌日、場合により2〜3日かかります。検査日が土曜日だった場合、月曜日以降となります。ご了承ください。

    5.　基礎疾患等について













    身長・体重をご記入ください。 ※必須
    cm kg